טיפול משולב בפגיעה כלייתית סוכרתית

טיפול ביתר לחץ דם ובפרוטאינוריה סוכרתית

מחלת כליות כרונית היא אחת המחלות הנפוצות בעולם, ותרומתה לתחלואה בעולם המערבי גדולה מאוד. חלק נכבד מהחולים הסובלים ממחלת כליות כרונית לקו בה בעקבות שתי מחלות עיקריות: יתר לחץ דם, ומחלת הסוכרת.

מחלת הסוכרת פוגעת בכלי דם קטנים המובילים דם לכליה, וגורמת להפרעה בתפקוד הכלייתי. הסימן הראשוני והאופייני של פגיעה כלייתית, בייחוד בעקבות סוכרת, היא הפרשה של כמויות חלבון קטנות בשתן. מצב זה מכונה פרוטאינוריה (פרוטאין – חלבון, אוריה – כל הקשור לשתן).

הפרשת החלבון אינה רק סימן לפגיעה, אלא ככל הנראה מקדמת פגיעה נוספת בכליה. לכן, בחולי סוכרת חשוב במיוחד לטפל בהפרשת החלבון, כמו גם ביתר לחץ דם התורם להמשך ההתדרדרות הכלייתית.

חסמי האנזים המהפך (מעכבי ACE) וחסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB)

אחת מקבוצות התרופות החשובות ביותר לטיפול ביתר לץ דם הן התרופות המעכבות את הציר רנין – אנגיוטנסין – אלדוסטרון. רנין המיוצר בכליה כתגובה ליתר לחץ דם מביא להפרשת אנגיוטנסין שבתורו מביא לייצור ההורמון אלדוסטרון בבלוטת יותרת הכליה. הורמון זה משפיע על ספיגת המלחים והמים בכליה, ולכן קובע את נפח הדם ולחץ הדם. בנוסף, להורמונים המיוצרים בשרשרת זו תפקידים חשובים נוספים בבקרה על קוטר כלי דם (בגוף, ובייחוד בכליות), כמו גם השפעה על רקמת הלב.

קיימות שתי קבוצות עיקריות של תרופות הפועלות על מסלול זה: תרופות המעכבות את האנזים ACE, ההופך את האנגיוטנסין לפעיל, מכונות מעכבי ACE. תרופות אלו צברו ותק ניכר עם הוכחות רבות בטיפול ביתר לחץ דם ומחלות כליה. תרופות חדשות יותר הפעולות במנגנון דומה מכונות (ARB's (Angiotensin receptor blockers, והן חומסות את הקולטן של אנגיוטנסין, ומפריעות לפעולתו.

יתרונות וחסרונות הטיפול בחסמי של הציר רנין – אנגיוטנסין – אלדוסטרון

תרופות מקבוצת חסמי ACE ו – ARB הן התרופות היעילות ביותר הידועות היום לטיפול בנזק כלייתי בעקבות סוכרת. מחקרים רבים הוכיחו שתרופות אלו מצמצמות למינימום את הפרשת החלבון בכליה, וגם מפחיתות את לחץ הדם. לכן, טיפול באחת משתי התרופות האלו חיוני במרבית חולי הסוכרת, בייחוד אלו שהתגלתה אצלם מחלת כליה.

למרבה הצער, כמו כל תרופה אחרת, תרופות אלו גם גורמות לתופעות לוואי שונות. תופעות הלוואי העיקריות כלולות הפרעה במאזן המלחים בגוף, ובעיקר עלייה בלתי רצויה ברמת האשלגן בדם.

האם טיפול משולב יעיל בחולים עם סוכרת ופגיעה כלייתית?

מחקר חדש שפורסם בכתב העת הרפואי היוקרתי The New England Journal of Medicine ניסה לבחון את השימוש המשולב בתרופות החוסמות את האנזים המהפך (ACE inhibitors) יחד עם חסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB's). המחקר נועד לבדוק האם הטיפול המשולב יעיל ובטוח לשימוש, והאם כדאי לטפל באמצעותו בחולים עם פגיעה כלייתית על רקע מחלת הסוכרת. מכיוון שהטיפול בכל אחת מקבוצות התרופות הוכח כטיפול יעיל – אולי הטיפול המשולב ייטיב עוד יותר עם החולים הסוכרתיים?

במסגרת המחקר השתתפו כאלף וחמש מאות חולים, שסבלו כולם ממחלת כליות סוכרתית, עם פגיעה קלה עד בינונית בתפקוד הכלייתי והפרשת חלבון בשתן. החולים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות. כל החולים קיבלו טפול כמקובל ב- ARB (לוסרטן), כאשר קבוצה אחת קיבלה בנוסף גם טיפול במעכב ACE (ליסינופריל), ואילו קבוצה שנייה קיבלה טיפול נוסף בתרופת אינבו (פלסבו). החוקרים השווה בין שתי הקבוצות במספר מדדים – תפקוד כלייתי (נמדד ב – GFR), הופעה של מחלת כליות סופנית (ESRD), ותמותה.

מחקר חשוב זה הופסק בטרם הגיע לנקודת הסיום שנקבעה לו מראש. בהשוואה בין שתי הקבוצות לא נמצא הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית בין המדדים שנקבעו מראש, ולא הבדל בתמותה בין הקבוצות. עם זאת, נמדד הבדל משמעותי בשיעור תופעות הלוואי: היפרקלמיה (עודף אשלגן בדם) היה נפוץ יותר בקבוצה שיקבלה טיפול משולב, ביחס של יותר מפי שניים, וגם הסיכון לפגיעה כלייתי חדה (ככל הנראה על רקע הטיפול התרופתי) היא גבוה פי שניים לערך בקבוצת הטיפול הכפול.

החוקרים מסכמים, שבשלב זה אין יתרון רפואי למתן של מעכבי ACE עם ARB בחולים עם פגיעה כלייתית סוכרתית. לשילוב התרופתי אין יתרונות רפואיים שניתן להצביע עליהם בחס לטיפול במחלה, אבל הוא כן מגביר את הסיכון לתופעות לוואי חמורות של הטיפול. מחקר זה מקדם את הטיפול בחולים הסוכרתיים צעד נוסף קדימה, בדרך להחלטה על טיפול תרופתי אידאלי, שיעזור לחולים אלו ככל האפשר.

קראו עוד: מיקרואלבומינוריה בסוכרת